Morbus Parkinson

Engl: shaking palsy

Pathophysiologie:

Fortschreitende, symmetrische Degeneration der kleinen, melaninhaltigen (=dopaminergen) Zellen der Pars compacta in der Substantia nigra. zusätzlich Zelluntergang und Gliose im noradrenergen Locus coeruleus, im dorsalen Vaguskern, in der cholinergen Substantia innominata und im serotoninergen Raphekern.

In den überlebenden Zellen: Lewy-Körper (pathognomisch!)

==> Dopaminmangel an striären Rezeptoren, zusätzlich sind auch andere transmitter verringert: Norardenalin, Serotonin (Raphekern), ACh (Ncl. basalis Meynert), GABA

• Dopaminmangel ==> motorische Symptome
• ACh-MAngel ==> Demenz
• Serotoninmangel ==> Depression

Symptome:

• Frühsymptome:
  • Extremitätenschmerz
  • Depression
• Tremor
• Rigor
• Bradykinese, Hypokinese, Akinese
• Pulsionseffekte: Einschränkung der Beweglichkeit, "freezing effect", "start hesitation"
• Amimie
• Demenz (30-40%)

5-Punkte-Skala (Hoehn und Yahr):

• keine sichtbaren funktionellen Krankheitszeichen
• einseitige Symptomatik
• leichte bis mäßige Behinderung
• schwere Behinderung
• an den Rollstuhl gefesselt oder bettlägrig

Therapie:

Medikamente:

L-Dopa:

Dopamin dringt nicht durch die BHS, daher muss statt dessen ein Dopaminvorläufer (Levodopa) gegeben werden, der erst durch eine Decarboxylase in die aktive Form umgewandelt werden muss. Um die periphere Decarboxylase zu hemmen und so L-Dopa primär im Gehirn in Dopamin umzuwandeln, wird daher zusätzlich ein Decarboxylasehemmer (Bensazerid oder Carbidopa) gegeben. Dosierung: 3-5 x 50 mg bis 6 x 100 mg. Die Wirkung läßt jedoch nach ca. 3 Jahren nach.

Nebenwirkungen:

• Hyperkinesen, v.a. in Gesichts-, Hals- und Schultermuskulatur
• On-Off-Perioden: 1-2 x am Tag Phasen von Akinesien, verbunden mit Traurigkeit
• Psychosen (Halluzinationen, Unruhe, Angst, Aggressivität)

Amantadin:

Toleranzentwicklung in wenigen Monaten, jedoch nur geringe Nebenwirkungen (Psychosen). Als Notfallmedikament bei akinetischen Krisen.

Dopaminagonisten:

• Ergotaminderivate: Bromocriptin, Pergolid, Dihydroergocriptin, Cabergolin
• Nonergot-Derivate: Ropirinol, Pramipexol

Kombinationen mit L-Dopa kann Levodopa einsparen.

Monoaminooxidase-B-Hemmer (MAO-B-Hemmer):

• Selegilin soll die Verfügbarkeit von Dopamin im Striatum erhöhen. Ev. auch neuroprotektive Wirkung durch die Blockade des Dopamin-Abbaus.
• Bupidin (anticholinerge und NMDA-antagonistische Aktivität) ist bei Tremor gut wirksam.

Anticolinerge Medikamente:

Heute nur untergeordnete Bedeutung

COMT-Inhibitoren (Catechyl-O-Methyl-Transferase)

hemmen den Abbau von L-Dopa

Therapieschema (Progession jeweils bei Wirkungsverlust)

1. Bei den ersten Symptomen: L-Dopa oder Dopaminagonisten
2. Kombination von L-Dopa und Dopaminagonisten
3. Selegilin
4. COMT-Inhibitoren

Chirurgische Therapie

Ausschaltungsoperation (Palliotomie und Thalamotomie)

zur Ausschaltung der gestörten Transmitterbalance (GABA > Dopamin)

Implantation von Stimulationssonden

• im ventralen Intermediärkern des Thalamus bei Tremor
• im inneren Pallium bei Akinese
• im Ncl. subthalamicus bei Akinese und On-Off-Phänomenen

Experimentell: Transplantation von fetalen Substantia nigra-Zellen und NNM-Zellen

Akinetische Krise

• Vollständige Akinese (Bettlägrigkeit, Schluckschwierigkeit, flache Atmung)
• ==> Exsiccose
• ==> hypostatische bzw. Aspirationspneumonie

Notfallmedikation: Amantadin-Infusion (200-600 mg/d) i.v., Apomorphin 2-4 mg/h s.c.

Differentialdiagnosen

• Symptomatische Formen
  • Enzephalitischer Parkinsonismus
  • Medikamentös-toxisches Parkinsonsyndrom (Neuroleptika, Designerdrogen = MPTP)
  • Altersparkinsonoid
  • Posthypoxisches Parkinson-Syndrom
  • Multisystematrophien:
    • Supranukleäre Lähmung (z.B. Steele-Richardson-Syndrom)
    • Kortikobasale Degeneration
    • Olivopontozerebelläre Atrophie
    • Primäre orthostatische Hypotension (Shy-Drager-Syndrom)
• Depression (==> gehemmte Motorik)
• katatoner Stupor