periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

Definition

Nach Ratschow werden folgende Typen unterschieden:

1. Peripherer Typ:
   • Unterschenkelarterien (A. tibialis ant. u. A. tibialis post., Fuß- u. Digitalarterien)
   • Unterarmarterien (A. ulnaris, A. radialis) u. peripher-digitaler (sog. akraler) Typ (Metatarsal-, Metakarpal- u. Interdigitalarterien)
2. Oberschenkeltyp
   (A. femoralis) u. sog. Popliteatyp (A. poplitea)
3. Beckentyp
   (Aorta abdom., A. iliaca comm., A. iliaca ext. u. A. iliaca interna) mit segmentären aortoiliakalen Verschlüssen (Typ I), als Aortenbifurkationstyp (Typ II, Leriche-Syndrom) u. hohe Aortenthrombose mit proximalem Verschluss bis zum Abgang der Nierenarterien (Typ III), u.U. Weiterentwicklung zum totalen abdominalen Aortenverschluss
4. Schultergürteltyp
   • Aortenbogen (s. Aortenbogensyndrom)
   • supraaortale Stammarterien (Subclavian-steal-Syndrom)
   • Armtyp (A. axillaris, A. brachialis

Nach Fontaine werden die Symptome in 4 Stadien eingeteilt:

1. Nachweisbare Stenosen ohne Symptome
2. nur Belastungsschmerz, keine Beschwerden in Ruhe:
   1. Claudicatio intermittens ab einer Gehstrecke von 250 m
   2. Claudicatio intermittens bei weniger als 250 m Gehstrecke
3. Ruheinsuffizienz (Ruheschmerz)
4. trophische Störungen
   1. Ulzera
   2. Nekrosen, Gangrän

Therapie:

beim Beckentyp:

• Bypass-Verfahren:
  • Aorto-bifemoraler oder aorto-iliakaler Bypass (mittels Dacronprothese transabdominell)
  • Iliakofemoraler Bypass (retroperitoneal)
• Extraanatomische Bypasses (mit präperitonelaer Prothesenführung)
  • Cross-over Bypass (Anschluss an kontralateraler A. iliaca oder A. femoralis), femoro-femoraler Bypass ev. in LA möglich
  • Obturator-Bypass durch das Foramen obturatorium bei infizierter Leiste
  • Axillo(bi)femoraler Bypass aus der A. axillaris und subcutaner Prothesenführung über den Körperstamm

Wichtig bei allen Bypass-Verfahren ist dabei, ob das Blut in die A. femoralis weiterfließen kann ("run-off"), oder ob auch hier Stenosen bestehen. Meist exisiteren aber ausreichende Kollateralen.

Indikation für eine Bypass-Op ist ein Stadium III oder IV, oft auch bereits Stadium II (geringe Op-Komplikationen)

• Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) oder intraoperative transluminale Angioplastie (ITA)

Über Punktion der A. femoralis wird ein Ballonkatheter bis in das stenosierte Gefäß vorgeschoben und dort damit das Gefäß dilatiert (Ballondilatation). Implantation eines Stents trägt zur Stabilisation der erzielten Dilatation bei. 1. Wahl bei Stenosen unter 5 cm Länge.

• Ballondesobliteration mittels Fogarty-Katheter nur bei akuten Verschlüssen
  
• Indirekte Thrombendarteriektomie

Mit einem Ringstripper oder einem Desobliteratom werden die verdickten Innenschichten der Arterien ausgeschält, übrig bleibt nur die Adventitia. Gefahr der Gefäßruptur!

beim femoropoplitealen Verschluss:

• Autologer Venenbypass (meist mittels der V. saphena magna)
  • Reversed-Bypass:
    Die Vene wird entnommen und nach Ligatur aller Seitenäste in umgekehrter Flussrichtung (damit die Venenklappen den Blutstrom nicht stoppen) wieder implantiert.
  • Orthograder Bypass:
    Nach Venenentnahme werden die Klappen zerstört (Klappenschere oder Valvulotom) und die Vene in orthograder Richtung wieder implantiert. Vorteil: Günstigere Kaliberverhältnisse.
  • In Situ-Bypass:
    Die Vene wird in ihrem anatomischen Sitz belassen, doch werden die Klappen zerstört und die Seitenäste ligiert, bevor die Vene als arterieller Bypass dienen kann.
  • Composite graft, jump graft:
    Bei zu kurzer Transplantatvene kann mittels Prothesen das autologe Venentransplantat verlängert werden. Bei Mehretagenverschlüssen können aus einem Transplantat mehrere Bypasses angefertigt werden (jump graft). Vollständige allogene Bypasses haben sich nur beim Fehlen von eigenen Venentransplantaten bewährt.
• PTA (siehe oben)
• TEA zeigt wesentlich schlechtere Ergebnisse als die Bypass-Technik und wird heute nur mehr selten verwendet.