Nebennierenrindeninsuffizienz

(chron.) Insuffizienz der Nebennierenrinde (NNR)

Ätiologie: 

Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison)

sog. Bronzehautkrankheit

verminderte od. fehlende Produktion aller NNR-Hormone (Mineralo- u. Glukokortikoide, Androgene) durch Störung der NNR (zu mind. 90%) auf Grund von

• Autoimmunreaktion gegen NNR-Zellen (Auto-AK gegen Mikrosomen und Mitochondrien) (ca. 50%)
• Tuberkulose (ca. 30%)
• Adrenogenitales Syndrom (Fehlen der 21-Hydroxylase)
• andere Ursachen: 
  • hämorrhagische Nekrose bei Sepsis bzw. Waterhouse-Friderichsen-Syndrom
  • Arteriitis
  • hämorrhagische Diathese
  • Karzinommetastasen od. primäre maligne NNR-Tumoren
  • Hämochromatose
  • Amyloideinlagerung
  • plötzliches Absetzen einer Glukokortikoid-Therapie

Folge: 

• Störungen des Mineral-, Wasser- u. Säure-Basen-Haushalts (Hyponatriämie, Hypochlorämie, Hyperkaliämie, Hypermagnesiämie, Hypovolämie durch hypotone Dehydratation bei intrazellulärer Hyperhydratation sowie Azidose) ==> Salzverlust-Krise
• (Kohlenhydrat-)Stoffwechselstörungen (niedriger Blutzucker mit Neigung zu Hypoglykämie u. Hunger, erhöhte Insulinempfindlichkeit, Eiweiß- u. Fettmobilisation)
• relativ vermehrte Ausschüttung von ACTH (u. MSH) wegen fehlender Rückkopplung

Klinik:

Die klinischen Erscheinungen sind geprägt durch das Fehlen von Glukokortikoiden, Mineralokortokoiden und Androgenen. Oft treten bis zur Addison-Krise (besonders in Stresssituationen) keine Symptome auf.

Addison-Krise: akut auftretende NNR-Insuffizienz mit absolutem od. relativem Mangel an NNR-Hormonen; klin. Bild in Abhängigkeit vom Ausfall der mineralokortikoiden od. glukokortikoiden NNR-Funktion wechselnd, u.·U. lebensbedrohlicher Schock (endokriner Schock); 

• orthostatische Hypotonie (RR<110/70mmHg) mit Kollapsneigung, Schock
• allg. Müdigkeit u. Schwäche (Adynamie aufgrund Hyperkaliämie)
• Pigmentierung von Haut u. Schleimhäuten wegen erhöhter POMC-Produktion des HVL (==> erhöhtes MSH), Lokalisation v.a. an sonnenbeschienenenHautflächen und Arealen mit hoher Druckbelastung (Ellenbogen, Knie), auch Vitiligo (Pigmentfreie Flecken auf der Haut) 
• Gewichtsverlust, Dehydratation
• Hypoglykämie, Übelkeit, Erbrechen
• Hyponatriämie, Dehydratation, Azidose, Hypotonie durch Ausfall der mineralokortikoiden Wirkung
• Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, Muskelkrämpfe od. Lähmungserscheinungen, Atemstörungen (Hyperventilation)
• Apathie, Verwirrtheit u.·a. Bewusstseinsstörungen (bis zum Koma), Konvulsionen, Halluzinationen, evtl. org. bedingtes Psychosyndrom
• durch Androgenmangel bedingter Muskelschwund (endokrine Myopathie), Impotenz, Amenorrhoe, 
• gelegentl. abdominelle Schmerzen, Salzhunger, Diarrhoe, Obstipation

Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz:

• Erkrankungen der Hypophyse (Adenome, Sheehan-Syndrom: postpartale HVL-Insuffizienz mit fehlender ACTH-Sekretion) ==> Störung hauptsächlich der Glukokortikoid-Produktion, da die Aldosteron-Produktion unabhängig von ACTH über das RAAS geregelt wird.
• Iatrogen: Langzeittherapie mit Glukokortikoiden ==> Hemmmung der ACTH-Produktion
• Folge: fahl-blasse Hautfarbe. 

Diagnose: 

• labordiagn. Cortisol im Serum ist wenig aussagekräftig (> 18µg/dl schließt aber eine akute Addison-Krise aus, Morgenwerte <5µg/dl beweisen annährend eine NNR-Insuffizienz).
• Besser: ACTH-Test (Gabe ein ACTH-Analogons) sollte normalerweise zu einem Anstieg des Kortisols >18 µg/dl führen (==> Ausschluss einer primären NNR-Insuffizienz, sekundäre aber immer noch möglich)
• Bestimmung des basalen ACTH-Spiegels
• Differenzierung zw. primärer und sekundärer NNR-Insuffizienz: Bei sekundärer NNR-Insuffizienz fehlen Hyperpigmentation, Salzhunger, Hyperkaliämie und Hypotonie. Außerdem sind meist die anderen hypophysären Hormonachsen auch bereits ausgefallen (die Glukokortikoidachse ist die resistenteste!)

Ausscheidung von 17-Hydroxykortikosteroiden, Aldosteronmetaboliten u. 17-Ketosteroiden im Harn vermindert, Plasma-Reninaktivität erhöht, Hypocholesterinämie u. Ketoazidose; hämat. normozytäre Anämie, Leukopenie, Eosinophilie u. Lymhozytose; bei Magensaftuntersuchung Sub- bzw. Anazidität; im EKG Zeichen der Hyperkaliämie, im EEG zerebrale Dysfunktion

Therapie: 

sofortige NNR-Hormon- u. Elektrolytsubstitution sowie Flüssigkeitszufuhr erforderlich.