Sarkoidose (Morbus Boeck)

Die Sarkoidose ist nach heutigem Stand der Forschung keine Infektionserkrankung. Dennoch zeigt sie Ähnlichkeiten mit der Tuberkulose.

Die Sarkoidose ist ein generalisierte granulomatöse Entzündung unbekannter Ätiologie mit bevorzugtem Befall von Lymphknoten, Lunge, Haut, Knochen u.a. Kennzeichnend sind nicht-verkäsende tuberkuloide Granulome mit zunehmender Vernarbung.

Häufigkeit: ca. 1: 10000 Neuerkrankte / Jahr, Frauen häufiger als Männer

Pathogenese

Ätiologisch wird eine Immunantwort auf noch unbekannte (virale?) Antigene, die über die Atemwege in den Körper gelangen.

Es finden sich:

• Verminderte Anzahl an peripheren T-Lymphozyten, wobei insbesondere die Subpopulation der T_H-Zellen im Vergleich zu den T_Suppr.-Zellen abnimmt (0,8: 1 statt normal 2:1)
• In den betroffenen Organen nimmt die Zahl der T_H-Zellen zu (T_H : T_S = 10:1), jedoch mit beeinträchtigter Aktivität.
• Hyperreaktive B-Lymphozyten im peripheren Blut

Die T_H1-Lymphozyten induzieren durch Sekretion von Zytokinen (MAF = IFN-g) eine Aktivierung des Makrophagen-Systems (Sekretion von IL-1). IL-1 wirkt als Wachstumsfaktor für Fibroblasten aber auch stimulierend für CD4⁺-T_H1-Lymphozyten. Wenn die hemmende Wirkung durch T_S-Lymphozyten und T_H2-Zellen zu gering ist, bilden sich epitheloidzellige Granulome in den betroffenen Organen, die später knotig vernarben können.

Morphologie:

in 90% manifestiert sich die Sarkoidose intrathorakal

Lymphknoten:

V.a. Hiluslymphknoten, mediastinale und zervikale Lymphknoten sind befallen (passt lt. obiger Theorie zur Eintrittpforte), schmerzlos vergrößert.

Histo: dichtgepackte, nicht verkäsende Granulome aus 

• Epitheolidzellen (längsovale, schuhsohlenartige Kerne und reichlich Zytoplasma), 
• Makrophagen und 
• Langhans-Riesenzellen (können Kalzium-Protein-Körper = Schaumann-Körper und sternförmige Einschlüsse = asteroid bodies enthalten.)
  Bei chronischem Krankheitsverlauf ==> knotenförmige Vernarbung.

©PathoPic
Nicht-verkäsende Granulome (in Bildmitte mit zentraler Langhans-Riesenzelle)

©PathoPic
Bildmitte: Riesenzelle vom Langhanstyp mit einem sternförmigen Asteroidkörperchen (keine Schaumann-Körperchen nachweisbar)

Lunge:

Meistens betroffen, Befund häufig unauffällig. Hin und wieder bis 1-2cm große knötchenförmige Indurationen. Diese Granulome können im akuten Stadium in der Nachbarschaft von Gefäßen und Bronchien auftreten, was bei Vernarbung ein Narbenemphysem bewirken kann (==> Cor pulmonale)

Haut:

5-40% zeigen eine granulomatöse Dermatitis mit bis 5mm großen Knötchen. Die häufigste Manifestation ist das Erythema nodosum als Teil des Löfgren-Syndroms (s.u.). Die chronisch-progressive Form manifestiert sich als Lupus pernio im Gesicht (Wangen, Nase) mit knotigen, lividroten, frostbeulenähnlichen Infiltraten.
Selten können andere Formen des Hautbefalls auftreten: kleinpapulöse Sarkoidose, Narbensarkoidose.

Erythema nodosum

Augen und Parotis:

Sog. Uveo-Parotis-Syndrom (Heerfordt-Syndrom), tritt in 5-20% bei einer Sarkoidose auf.. Symptome: granulomatöse Iridozyklitis, Uveitis, Kalkablagerungen in Horn- und Bindehaut und granulomatöse Parotitis.

Knochen:

In 10% der Fälle treten granulomatöse Knochendestruktionen auf (Ostitis multiplex Jüngling)

Gelenke:

In 15% der Fälle kann die Erstmanifestation in einer granulomatösen Arthritis bestehen. Betroffen sind v.a. oberes Sprunggelenk, Knie und Handgelenk.

Sonstige Organe: 

Leber und Milz sind in 20-70% betroffen (Hepatosplenomegalie), durch ZNS-Befall können Hirnnerven beeinträchtigt sein.

Klinik:

Als Löfgren-Syndrom wird die akute Form der Sarkoidose bezeichnet, die folgende Symptome zeigt: Stürmischer Beginn mit Fieber, BKS-Erhöhung, Erythema nodosum, (meist Oligo-)Arthritis in 20-40% der Fälle, typischerweise beidseitige Arthritis der oberen Sprunggelenke bei Frauen im 3. Lebensjahrzehnt. 
Bis zum Beweis des Gegenteils ist bei jungen Frauen mit bilateraler Arthritis in den Sprunggelenken immer an Sarkoidose zu denken!

Röntgenologische Unterscheidung in drei Stadien:

Stadium I: 
bihiläre Lymphknotenvergrößerung ohne sichtbare Lungenbeherdung

Stadium II: 
Hiluslymphome u. Lungenparenchymbefall

Stadium III: 
Lungenparenchymbefall ohne Lymphknotenvergrößerung

Symptome: 

Bei der chronischen Sarkoidose meist nur gering ausgeprägt; in Abhängigkeit vom Lungenbefall evtl. Reizhusten u. Belastungsdyspnoe.
In 60-70% heilt die Krankheit ohne Folgen aus. Bei Übergang in das Fibrosestadium schwere Lungenfunktionsstörungen mit der Folge eines Cor pulmonale. Viele Patienten suchen den Arzt wegen einer B-Symptomatik auf.

Diagnose: 

• Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage (CD4/CD8-Quotient erhöht)
• Biopsien aus Bronchialschleimhaut u. Lungenparenchym
• Lymphknotenbiopsie
• evtl. Mediastinoskopie od. Thorakoskopie
• Lungenfunktionsprüfung mit Ergospirometrie
• Messung der pulmonalen Diffusionskapazität u. der pulmonalen Compliance
• Tuberkulintest (meist negativ)
• Bestimmung des Angiotensin converting enzyme (meist erhöht)

Ther.: Kortikosteroide nur bei Lungenfunktionsstörungen sowie Augen-, Herz-, Nieren- od. ZNS-Befall.