Non-Hodgkin-Lymphome

Def.: Bei der Gruppe der Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) kommt es zu einer neoplastischen Vermehrung von Lymphozyten. Zu 80-85% entwickeln sich NHL aus B-Lymphozyten, zu 15-20% aus dem T-Zell-System.

2/3 der NHL manifestieren sich primär nodal (in Lymphknoten) und besiedeln sekundär andere Organe, etwa 1/3 der NHL entwickelt sich primär extranodal.

Pathogenese:

2 Modelle werden zur Entstehung von NHL vorgeschlagen (die Wahrheit liegt wahrscheinlich in der Kombination):

Epidemiologie:

Das mittlere Erkrankungsalter für niedrig- und hochmaligne NHL liegt bei 60 - 70 Jahren. Im Kindesalter entwickelt sich das NHL als lymphoblastisches Lymphom (= ALL), als Burkitt-Lymphom oder großzellig-anaplastisches Lymphom.
Vor dem 15. LJ kommen fast nur hochmaligne Lymphome vor.

Unter Immunsuppression (HIV, TX) treten v.a. extranodale Lymphome auf, hauptsächlich im ZNS.

Klinik:

Typisch (66%) sind schmerzlose Lymphknotenschwellungen.

Beim NHL kommt ev. ein Befall des Waldeyerschen Rachenrings oder der mesenterialen Lymphknoten vor.

Zur Beurteilung der NHL werden herangezogen:

Aus der Morphologie wird die Dignität abgeleitet:

Niedrigmaligne Lymphome:
Geringe Proliferationsrate ==> günstiger Verlauf. Behandlung oft erst bei Auftreten einer B-Symptomatik, Anämie/Thrombopenie oder starkem Tumorwachstum notwendig. Kleine bis mittelgroße Zellen, dichtes Kernmaterial, schmaler Zytoplasmasaum. Durch langsame Teilungsrate nur schlechtes Ansprechen  auf Chemotherapie, jedoch kann der Verlauf positiv beeinflusst werden.

Hochmaligne Lymphome:
Hohe Proliferationsrate ==> Tendenz zur Generalisation. Behandlung sofort notwendig.

Bei Progression zum hochmalignen Lymphom ist die Prognose meist ungünstiger.

Klassifikationen: Kiel-Klassifikation, REAL (Revised European American Lymphome Classification)

1.    Niedrigmaligne B-Zell-Lymphome:

Bestehen aus kleinen Lymphozyten

1.1    Lymphozytische Lymphome

eingestreut Prolymphozyten und Blasten ==>  follikelähnliche Struktur.
Lymphomzellen sind positiv für IgM, IgD, CD5 und CD23, negativ für CD10
Klinik: periphere Lymphknotenschwellungen, diffuser KM-Befall  (>90%), Leukämie
in 5% Übergang in tumorbildende Form ==> massive Zunahme der Lymphknotenschwellung.
In 5% Übergang in hochmalignes NHL

1.1.1 Chronische lymphatische Leukämie (B-CLL)

1.1.2 Prolymphozytenleukämie (B-PLL)

1.2    Haarzellenleukämie (HCL)

konstanter KM-Befall, Leukopenie, Splenomegalie.
Typisch: Haarartige Fortsaätz der Lymphozyten im Blutausstrich. KM und Milz immer befallen ==> Markfibrose. Sekundärer Lymphknotenbefall kommt selten vor.
Klinik: Leukopenie oder Panzytopenie, Splenomegalie.
Therapie: IFN-g bringt Voll- oder Teilremission, bei Absetzen Rezidive.

1.3    Lymphoplasmozytoides/lymphoplasmozytisches Immunozytom (IC)

zusätzlich neoplastische Zellen mit plasmazytoider Ausprägung oder überhaupt Plasmazellen ==> monoklonale Ig-Produktion (bei 30% monoklonale Gammopathie: Makroglobulinämie Waldenström und/oder Bence-Jones-Proteinurie).
Immuntypisierung wie B-CLL (1.1.1)
Klinik: 60 % Leukämie, 70% KM-Infiltration. Splenomegalie, 10% hämolytische Anämie. 
Kann auch isoliert (ohne Lymphknotenbefall) in Haut, Milz, Gehirn auftreten
5% Übergang in hochmalignes immunoblastisches Lymphom.

1.4    Plasmozytisches Lymphom

Im Unterschied zum Plasmozytom (M. Kahler) gehören in diese Gruppe nur "extramedulläre" Plasmozytome (Lokalisation: Lymphknoten, Tonsillen, MALT, BALT).
Der Tumor ist ausschließlich aus reifen Plasmazellen aufgebaut (keine Vorstufen!) ==> kleinzellig, monoton. Es können aber auch Riesen-Plasmazellen und mehrkernige Riesenzellen eingestreut sein
In den Tumorzellen IgA, seltener IgG und IgM (Leichtkettenrestriktion). Meist aber keine Paraproteinämie.

1.4    Zentroblastisch-zentrozytisches Lymphom (CB-CCL)

Häufigster NHL-Typ.
Proliferation der Keimzentrumszellen, bei normalen dendritischen follikulären Zellen und T-Zellen ==> Imitation von normalem follikulären Wachstum. Unterschied zu reaktiven Keimzentren: Expression von CD10 und Fehlen von CD23.
Vorkommen primär in peritonealen und retroperitonealen Lymphknoten. Bei 1/3 KM-Befall, meist aber keine Leukämie, keine B-Symptomatik.
Einziges niedrigmaligne B-Zell-Lymphom, das durch Bestrahlung heilbar ist.

1.5    Zentrozytisches Lymphom (Mantelzelllymphom, CCL, MCL)

Im Ggs. zum CB-CCL (1.4) kommen keine neoplastischen Blasten vor. Ursprung ist der Follikelmantel (trotz des Namens!!!).
Klinik: Häufig erst im fortgeschrittenen Stadium erkannt (KM-Befall!), oft B-Symptomatik.
Ungünstige Prognose, keine Heilung durch Bestrahlung.

1.6    Monozytoides B-Zell-Lymphom (MCBL) = Marginalzonen-Lymphom

Entsteht aus transformierten Lymphozyten der Lymphknotensinus bzw. der Milz-Marginalzonen. Zellen haben Ähnlichkeit mit Monozyten. Ausbreitung in den Sinus, später Zerstörung der Sinuswände und diffuse Durchsetzung der Lymphknoten
Klinik: Vorkommen v.a. in zervikalen Lymphknoten. Oft gleichzeitig MALTome im GI-Trakt, Speicheldrüsen, Schilddrüse, BALT.

1.7    B-Zell-Lymphom vom MALT-Typ (MALTom)

siehe dort.

 

2.    Hochmalige B-Zell-Lymphome

Bestehen aus großen Blasten (Kerne haben mind. doppelte Größe normaler Lymphozyten). Blasten besitzen helles Chromatin, Zytoplasma meist breiter als bei normalen Lymphozyten.
Hohe Mitoserate!

2.1    Zentroblastisches Lymphom (CBL)

Proliferation von blastischen Keimzentrumszellen (Zentroblasten). Lmyphknoten mit Tumorzellen diffus infiltriert, hin und wieder auch follikelähnlich. 
Zentroblasten besitzen rundliche Kerne, mehrere Nukleoli. 
Tlw. kommen auch Immunoblasten und Zellen mit multilobulierten Kernen vor.
Klinik: Meist zur Diagnosstellung schon weit forgeschritten (Stadium IV). Bei Progression aus CB-CCL (1.4) ungünstigere Prognose als primäre CBL (Unterscheidung durch die Mitoserate?)

2.2    Immunoblastisches Lymphom (IBL)

Homogene Infiltrate aus Immunoblasten (Ursprung extrafollikulär).
Im Unterschied zu Zentroblasten besitzen Immunoblasten nur einen zentralen Nukleolus.
Produzieren zytoplasmatische Ig's (d.h. werden nicht sezerniert?)
Prognose ungünstiger als CBL.

2.3    Burkitt-Lymphom (BL)

Hohe Wachstumsrate und hoher Zusammenhalt der Blasten charakterisieren dieses Lymphom. Das Bild erscheint dicht mit eingelagerten phagozytierenden Makrophagen ==> Sternhimmelbild.
Klinik: 2 Altersgipfel: Kindesalter und 6.-7. Lebensjahrzehnt.
Häufig primär in abdominellen Lymphknoten.
In Afrika endemisch bei Kindern, hohe Assoziation mit EBV und Malaria-Gebieten.
In Industrieländern sporadisch bei Immunsupprimierten (AIDS), hier selten EBV-Assoziation.

2.4    Anaplastisches großzelliges Lymphom vom B-Zell-Typ

selten. Zellen zeigen keine Ähnlichkeit zu normalen Zellen, jedoch zu Hodgkin- oder Sternberg-Reed-Zellen.

2.5    Lymphoblastische Lymphome (LBL)

Proliferation unreifer B-Vorläufer-Zellen aus dem KM (Lokalisation aber in Lymphknoten, aber auch im KM ==> Leukämie). Je nach Reifungsstadium kömmen µ-Schwerketten im Zytoplasma oder an der Oberfläche nachgewiesen werden, später Expression von Leichtketten.
Klinik: Meist Lymphknoten und KM befallen. Bei >20 %igem Befall des KM spricht man von einer ALL vom B-Typ.
DD: Abgrenzung zum  T-lymphoblastischen Typ und zu den myeloischen Leukämien.

 

T-Zell-Lymphome

Durch die Verbreitung von T-Zellen gibt es selten ein Kompartment, das als Ursprungsort einer Neoplasie verstanden werden kann.
Zusätzlich produzieren T-Zellen Zytokine, wobei diese Fähigkeiten auch in Tumorzellen erhalten sein kann. Dadurch kann die Zusammensetzung des Begleitinfiltrats stark variieren. Durch die Fähigkeit der Aktivierbarkeit kann auch die Morphologie der T-Zellen stark schwanken.

Folgende T-Zell-Lymphome mit primärem Entstehungsort in den Lymphknoten werden unterschieden:

Niedrigmaligne T-Zell-Lymphome:

Hochmaligne T-Zell-Lymphome:

Zusätzlich können einzelne T-Zell-Lymphome auch extranodulär Entstehen.