Gefäßentzündungen (Vaskulitiden)

Je nach Befall werden unterschieden

• Angiitis (kleine Arterien und Arteriolen): Wegener-Granulomatose, Churg-Strauss-Syndrom, mikroskopische Polyangiitis, Puprura Schönlien-Henoch, Vaskulitis bei essentieller Kyroglobulinämie, leukozytoklastische Vaskulitis
• Arteriitis (mittlere und kleiner Arterien): PAN, M. Kawasaki
• Große Arterien: Riesenzellarteriitis, Arteriitis temporsalis
• Aortitis (Aorta): Takayasu-Arteriitis
• Phlebitis (Venenentzündung)
• Lymphangiitis (Lymphgefäßentzündung)

Die Gefahr liegt im Verschluss des betroffenen Gefäßes durch Bildung von Thromben an der entzündeten Gefäßwand bzw. bei Loslösung des Thrombus durch eine eine Embolie. Reparaturprozesse der Entzündung können zur Wandschwäche mit der Ausbildung von Aneurysmen führen.

Nach der Pathogenese unterscheidet man:

Lymphozytäre Vaskulitis

 ==> chronische Pigmentpurpura

Ätiologie: Ev. Typ-IV-Reaktion (CTL) gegen Anti-Endothelzell-Antikörper.

Klinik: Exanthem: scheckiges, teil scharf, teil unscharf begrenzte Flecken oder flache Plaques auf Nates , Beinen, selten am Rumpf.. Die Einzelläsion entspechen Purpura verschiedenen Alters (Hellrot bis Hämosiderin). Lokal gesteigerter Druck induziert frische Blutungen

Nekrotisierende Vaskulitis

2 mögliche Pathogenesen:

• zirkulierende Immunkomplexe (Typ-III-Reaktion) lagern sich die Gefäßwand an
  ==> Komplementaktivierung ==> C3a, C5a
  ==> Degranulation von Mastzellen und Basophilen ==> Histamin, PAF (==> Quaddeln)
  ==> PAF aktiviert Tghrombozyten (==> Histamin, Serotonin ==> Vasodilatation)
  Aktivierung der Endothelzelle, Expression von Adhäsionsmolekülen und prokoagulatorischen Proteinen
  ==> Chemotaxis von Neutrophilen
  ==> Gefäßschaden durch Freisetzung von Proteinasen und O₂-Metaboliten
• ANCA (Antizytoplasmatische Neutrophilen AK) binden an Zielantigene der Endothelzellen, die nach Aktivierung (im Rahmen einer Entzündung) auch an der Oberfläche exprimiert werden.
  ==> Neutrophile und Makrophagen binden an dort gebundene ANCA ==> maximale Aktivierung

Klinik:

• Akut und schubweise auftretende, dunkelrote Petechien. (entzündlich, flach erhaben, tastbar, heiß und brenned schmerzhaft ("palpable Purpura")
• Größere, heftig entzündliche Läsionen bilden zentrale, hämorrhagische und nekrotische Blasen aus, später disseminierte trockene Nekrosen oder hämorrhagisch verkrustete Ulzera.
• Systemzeichen: Fieber, Malaise, Gelenksschmerzen, Muskelschmerzen, Niere, GIT, ZNS
• erosive Gastritis, Magenulzera, Darmkoliken, Meläna, Diarrhoen, Makrohämaturie, GN

Sonderformen:

• Schönlein-Henoch-syndrom
• Urtikarielle Vaskulitis
• Purprura cryoglubulinaemica
• Puprpura hypergammaglobulimaemica (Waldenström)
• Erythema elevatum et diutinum
• "Rheumatoide" Vaskulitis

Nekrotisierende Systemvaskulitis

oft ebenfalls ANCA-assoziiert

Wegener-Granulomatose

Häufig mit cANCA assoziiert. Betroffen sind kleine und mittelgroße Arterien und Venen

Klinik:

• Vorstadium:
  • eitrig-hämorrhagische Rhinitis und Sinusitis (bis 90%)
  • Otitis media
  • Dakryzystitis, Gingivitis, Laryngo-Pharyngitis
  • Symptome des unteren Resp-Traktes: Husten, Dyspone, bronchopneumonische Infiltrate
• Generalisiertes Stadium:
• Nekrotisierende ulzerierende Granulome des oberen Resp-traktes (Sattelnase, "lethal midline  granuloma")
• einschmelzende Lungeninfiltrate
• Nierenbefall (fok-segm. GN) ==> Hypertonie, Urämie
• Gelenke
• Augen
• NS
• Herz
• Haut: makulo-papulär-urtikarielle Exantheme, klassische kutane nekrotisierende Vaskulitis (s.o.)

Verlauf: Unbehandelt im generalisierten Stadium 5 Monate, 1-Jahresüberleben 20%. Mit Behandlung in >90% Totalremission (jedoch oft Defektheilung)

Kombinationstherapie:

• Cyclophosphamid 2mg/kg KG/Tag
• Methylprednisolon 1 mg/Kg KG/Tag

Thrombangiitis obliterans (Morbus Winiwarter-Buerger)

• meist Männer betroffen, Alter 20-40 Jahre, starke Raucher
• wahrscheinlich autoimmun bedingt
• Die Entzündung beginnt in der Intima mit segmentalem Befall keiner und mittlerer distaler Extremitätenarterien (Unterschenkel, Fuss, Unterarm, Hand) und Extremitätenvenen
• Folge: periphere Durchblutungsstörungen infolge gefäßobliterierender Thrombenbildung
• oft gehen der Erkrankung rezidivierende Phlebititen voraus

Panarteriitis nodosa (PAN, Kussmaul-Meier-Syndrom)

meist bei Jugendlichen, aber auch Kinder und Erwachsene sind betroffen.

Bei etwa 30% der Pat. können Hepatitis-B-Antigene sowie pANCA (perinucleäre Antineutrophile Cytoplasma-Antikörper) im Serum nachgewiesen werden. Pathogenetisch wird eine Typ-III-Überempfindlichkeitsreaktion mit Immunkomplexbildung vermutet

Es kommt zu einer nekrotisierenden Vaskulitis der kleinen und mittleren Arteien und kleinen Venen, die alle Wandschichten umfasst. Hauptlokalisation sind die viszeralen Gefäße (Nieren, Koronarien, Leber, Mesenterien), außerdem oft Gefäße der Haut und Muskulatur.

Folge:

• Thrombenbildung
• Schwächung der Gefäßwand (durch Entzündungsprozess und Reparatur) ==> Aneurysmen. Die Aneurysmen sind meist klein und imponieren auf der Aussenseite der Gefäße als Knötchen ("nodosa")

Klinik:

• Fieber unbekannter Ursache
• Gewichtsverlust bis Marasmus
• Splenomegalie
• Anämie, Leukozytose mit Eosinophilie
• maximale Beschleunigung der BSG, CPR, Verschiebung des Serumeiweißes
• renale Hypertonie mit pathologischem Urinbefund und Einschränkung der Neirenfunktion, aber keine Glomeruloskleritis
• Bauchschmerzen
• diffuse Muskelschmerzen
• periphere motorische Neuritis: heftige Nerven- und Muskelschmerzen, Lähmungen ==> Muskelatrophien

Therapie: Glukokortikoide, Azathioprin (Imurek^®), Cyclophosphamid (Endoxan^®)

Riesenzellarteriitis

Arteriitis temporalis (M. Horton)

meist bei Männern ab dem 50. LJ., familiäre Häufung

viele Patienten weisen HLA-DR4 im Serum auf

betroffen vor allem mittlere und große Arterien, v.a. Äste der Karotiden und die Aa. temporalis

Entzündung durchsetzt die gesamte Gefäßwand, typisch sind mehrkernige Riesenzellen (Fremdkörpertyp) in der Media

Klinik:

• Fieber
• Müdigkeit
• Gewichtsverlust
• Kopfschmerzen
• Arthralgien
• Die A. temporalis ist druckempfindlich und knotig verändert
• Sehstörungen mit drohender Erblindung infolge ischämischer Opticusneuritis

Aortitis Syndrom (Morbus Takayasu)

meist Männer, Alter 15-40 Jahre, Ätiologie und Pathogenese dzt. unbekannt

betroffen sind mittlere und große Arterien sowie der Aortenbogen und seine Abgänge

Die Entzündung durchsetzt die gesamte Gefäßwand, typisch sind Langhans-Riesenzellen und Nekrosen in der Media

Klinik:

• Armschmerzen und Pulsabschwächung im Bereich der A. brachialis (pulsless disease)
• Fieber
• Arthralgien
• Myalgien
• Sehstörungen
• Hypertonie