Aneurysma

Definition

umschriebene Ausweitung eines art. Blutgefäßes infolge angeborener od. erworbener Wandveränderung

Morphologisch als sackförmiges (A. sacciforme), spindelförmiges (A. fusiforme sive cylindricum), kahnförmiges (A. naviculare sive cuneiforme) od. geschlängeltes Aneurysma (A. serpentinum) bzw. Trauben- od. Rankenaneurysma (A. cirsoideum sive racemosum)

pathologisch-anatomische Formen

1.	Aneurysma verum (echtes Aneurysma) mit Ausdehnung aller Wandschichten bei erhaltener Gefäßwandkontinuität;
2.	Aneurysma spurium (falsches Aneurysma), bei dem ein perivasales, z.T. endothelialisiertes u. organisiertes Hämatom mit der Gefäßlichtung in Verbindung steht. Entstehung aus dem Extravasat nach Gefäßwandeinriss.
3.	Aneurysma dissecans infolge Einrisses der Intima mit Wühlblutung u. Kanalisierung innerhalb der Gefäßwand (Media), evtl. distaler Wiedereinmündung in das Gefäßlumen
4.	Aneurysma arteriovenosum infolge aneurysmatischer Verbindung zw. Arterie u. Vene (Sonderform der arteriovenösen Fistel)

In 90% der Fälle sind abdominelle Aortenaneurysmen distal der Nierenarterienabgänge gelegen (infrarenales Aortenaneurysma)

Ätiologie

angeborene Fehlbildung v.a. im Bereich der Hirnbasisarterien (intrakranielles Aneurysma)
Arteriosklerose (v.a. Aorta abdominalis u. Beckenarterien)
Medianekrose
system. Vaskulitis (z.B. Periarteriitis nodosa)
Syphilis (Mesaortitis luica)
rheumatisches Fieber
Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom
inf. Arrosion von außen (z.B. der Aorta bei perforierendem Ulcus ventriculi)
nach gefäßchirurgischen Eingriffen
idiopathisch
posttraumatisch

Klinik

häufig Zufallsbefund, je nach Lokalisation evtl. Pulsation u. Kompressionserscheinungen (bei großem Aneurysma)
Dehnungsschmerz (bevorstehende Ruptur):
- diffuser Schmerz im Mittelbauch mit Ausstrahlung in die Flankenregion
Schmerzen infolge Durchblutungsstörungen
- zunehmende Thrombosierung
- akuter Aortenverschluss
- als absteigendes Ischämiesyndrom inf. Verlegung von Seitenästen der Aorta bei dissezierendem Aortenaneurysma
- Thoraxschmerz
- Angina pectoris
- Angina abdominalis
- Akutes Abdomen
Hypertonie (bei Beteiligung der A. renalis)

häufige Fehldiagnosen: Nierenkolik, Lumboischialgie, Divertikulitis, Enterokolitis, Cholezystolithiasis

Diagnostik

Palpation (pulsierender Tumor)
Auskultation (Gefäßgeräusch)
Ultraschalldiagnostik
Röntgen
Computertomographie
Angiographie
Angio-MRT

Therapie

Behandlung der Grunderkrankung

evtl. chir. Entfernung u. Überbrückung des aneurysmatischen Gefäßabschnitts

Komplikationen

periphere art. Embolie,
Ruptur (z.B. Aortenruptur)

Rupturiertes abdominelles Aortenaneurysma

Klinik:

plötzlicher abdomineller Schmerz
Schock

Meist ist die Ruptur zuerst gedeckt (Retroperitoneum), wodurch Chancen auf eine vorübergehende Stabilisierung nach anfänglicher Schockbekämpfung bestehen (==> Hubschrauber ad Gefäßchirurgie!!!)

Bei primär freier Ruptur sind die Überlebenschancen sehr gering.

Selten erfolgt die Ruptur in ein anderes Hohlorgan, z.B. ins Duodenum oder in die V. cava (==> zentrale AV-Fistel ==> akute kardiale Dekompensation)

Chirurgische Intervention:

Bei rupturiertem Aneurysma muss immer chirurgisch saniert werden.

Sonstige OP-Indikationen:

jedes symptomatische Aneurysma
jedes Aneurysma mit Durchmesser > 5 cm
Aneurysmen mit Größenzunahme
sackförmige Aneurysmen
inflammatorische Aneurysmen (mit entzündlicher Komponente)

Bei der konservativen Therapie asymptomatischer Aneurysmen stehen RR-Kontrolle und regelmäßige Sono-Kontrollen (alle 3 Monate bis jährlich) im Vordergrund.

Operationsmethode:

Mediane Laparatomie (vom Xiphoid bis zur Symphyse)
Eröffnung des hinteren Peritoneums und Darstellung der Aorta zwischen Nierenarterien und Aa. iliacae
Ausklemmen des gesamten Aneurysmas (infrarenal und postaneurysmatisch)
Längseröffnung des Aneurysmasackes, Entfernung von Thromben.
Absetzen der A. mesenterica inf. (mit einem Patch aus der Aorta)
Rekonstruktion mittels gerader Rohrprotese (Tubegraft) oder Y-Prothese an die Ae. iliacae (Dacron^®, z.B. Unigraft^®, ev. Implantation der A. mesenterica inf.
Decken der Prothese durch verschließende Naht des Aneurysmasackes und des Peritoneums

Unter Umständen ist ein minimal invasives Vorgehen durch endoluminale Implantation eines selbstexpandierenden Stents über den femoralen Zugang möglich. Voraussetzung ist ein genügend langer infrarenaler Aneurysmahals.