Demenzkrankheiten

Def.: Nachlassen kognitiver Leistungen, wodurch die gewohnte Lebensführung beeinträchtigt wird.

Unterscheidung: 

• Debilität = angeborener Intelligenzdefekt
• Demenz = erworbener Intelligenzdefekt

Auch physiologisch kommt es im Alter zur Abnahme des Hirnvolumens (Hirninvolution) mit Erweiterung der inneren und äußeren Liquorräume. Außerdem kommt es im Alter auch zur Ablagerung von Stoffwechselprodukten (wie beim M. Alzheimer)

Zwar lassen Merkfähigkeit, Auffassung und intellektuelle Umstellungsfähigkeit sowie die Affizierbarkeit nach, ein unmittelbarer Schluss aus der Hirninvolution auf die Persönlichkeit und Intelligenz lässt sich aber nicht ziehen.

Die beiden wichtigsten Demenzkrankheiten (präsenile Demenz) können auch gemeinsam vorkommen. Es sind

• M. Alzheimer (senile Demenz vom Alzheimer-Typ)
• vaskuläre Demenz (M. Binswanger)

außerdem 

• Pick-Atrophie
• Lewy-Körper-Demenz
• Fronto-temporale Demenz

Differentialdiagnose der Demenzerkrankungen

• Normaldruckhydrozephalus (Hydrocephalus communicans)
• Chorea Huntington
• M. Parkinson
• Creutzfeld-Jacob-Krankheit
• AIDS-Demenz-Komplex
• Alkohol- oder Drogen-induzierte Demenz
• Stirnhirntumor

Senile Demenz vom Alzheimer-Typ (senile Hirnatrophie)

• vorwiegend Männer ab dem 65. LJ.
• entspricht gesteigerter physiologischer Hirnalterung (v.a. lokal im Hippocampus und limbisches System). Die Altersveränderungen nehmen mit dem Alter an Intensität zu.

Die physiologische Hirnalterung ist durch eine Atrophie der Nervenzellen gekennzeichnet: Infolge verminderten Durstgefühls sinkt die Wasseraufnahme, dadurch nimmt der Gewebswassergehalt ab.

Morbus Alzheimer (präsenile Demenz)

Darunter versteht man bestimmte Alterserscheinungen im ZNS, die vorzeitig (im jüngeren Alter, d.h. vor dem 60. LJ.) auftreten:

• erhöhte Vergesslichkeit, Demenz
• Antriebsstörungen (Depression, Aggression)
• räumliche und zeitliche Desorientierung (Verwirrtheitszustände)

Makroskopisch:

• diffuse Großhirnatrophie mit Verbreiterung der Furchen insbesondere in den Frontal- , Parietal- und Temporallappen, in forgeschrittenen Stadien auch Atrophie des Marklagers
• Infolge Parenchymverlust kommt es sekundär zu einer Erweiterung der Ventrikel

Subkortikal: 

• Degeneration des Ncl. basalis Meynert (Projektion von cholinergen Neuronen zum Kortex)
• Aus dem Locus coeruleus sind das aufsteigende noradrenerge und das serotonerge System geschädigt (Projektion aus dem hinteren Raphe-Kern in den Hippocampus und den Neokortex)

Mikroskopisch:

Abnahme der Synapsendichte (frontaler und temporo-parietaler Assoziationskortex, entorhinaler Kortex, Hippocampus) ==> Reduktion kognitiver Leistung (Nachweis durch PET)

Intrazellulär finden sich sog. Alzheimer-Fibrillen. Extrazellulär findet man in bestimmten Bahnen (Großhirnrinde, Hippocampus, Ncl. amygdaloideum)  sog. Alzheimer-Plaques aus degenerierten Neurofilamenten, untergegangenen Neuronen und Amyloid-ß-A₄-Protein.

• Die Neurofilamente werden abnorm (hyper-)phosphoryliert, wodurch neurofibrilläre Bündel entstehen (=Paired helical filaments). Diese bestehen aus einem Protein Tau (Axonprotein, das die Bindung der Mikrotubuli verstärkt), MAP₂, Ubiquitin und ß-Amyloid.
• Amyloid-ß-A₄-Protein entsteht durch proteolytische Spaltung aus dem (physiologisch vorhandenen) Amyloid-Precursor-Protein (APP), welches auf Chromosom 21 kodiert ist (Häufung bei Down-Syndrom!). AßA₄ hat die Fähigkeit zur Bildung von Aggregaten und Fibrillen.
  Eine vermehrte Genexpression führt zu vermehrtem APP. Als Ursache hierfür werden Slow virus-Infektionen oder Prionen diskutiert.
• In den Plaques findet man auch Apolipoprotein-E₄ (kodiert auf Chromosom 19), ein Transportprotein, das die Aggregation des ß-A₄-Protein zu neurotoxischem Amyloid stimuliert.
• Zusätzlich entsteht ein Mangel an Cholinacetyltransferase und Acetylcholinesterase, wodurch das Neuron zugrunde geht.

In und um Hirngefäße findet sich vaskuläres Amyloid AßA₄.

Symptome:

Die Symptome nehmen von uncharakteristischen Symptomen langsam progredient bis zur ausgeprägten Demenz zu.

• uncharakteristische Kopfschmerzen, unsystematischer Schwindel, allgemeine Leistungsschwäche
• neuropsychologische Ausfälle:
  • Vergesslichkeit
  • Verlieren von Überblick selbst über vertraute Situationen
  • Schwierigkeiten beim Rechen, Schreiben, Lesen. Wortfindungsstörungen
  • Orientierungsstörungen (zeitlich, örtlich, selten persönlich). Persönlichkeit und Affekt bleiben lange erhalten
  • Störung der Merkfähigkeit
  • Perseverationstendenz
  • aphasische Sprachstörungen, Stereotypien, Echolalie, Neologismen
  • bilaterale Apraxie
  • konstruktive Apraxie
  • Störung der Raumorientierung
  • Antriebsmangel (70%)
  • psychomotorische Unruhe, Rufen und Schreien (60%)
  • Schlafstörungen (70%)
  • Depressivität und sozialer Rückzug (40%)
  • Wahn (30%)
  • Halluzinationen (10%)
  • Aggressivität (30-40%)
• neurologisch:
  • Reflexdifferenzen
  • Parkinsonismus
  • pathologische Hand- und Mundgreifreflexe
  • Epileptische Anfälle

Therapie:

• Versuche mit reversiblen Cholinesterasehemmern (Takrin-HCl, Donezepil)
• Nootropika (Piracetam)
• Kalziumantagonisten
• Neuroprotektiva (Vit.-E)
• Antidepressiva: SSRI, MAO-Hemmer
• Bei Unruhe: Clomethiazol, Butyrophenone

Vaskuläre Demenz (M. Binswanger)

Subkortikale arterioskleotische Enzephalopathie (SAE)

Pathogenese:

Aufgrund langjähriger Hypertonie kommt es einer Mikroangiopathie ==>

• ausgedehnte Demyelinisierung des Marklagers ==> Schädigung von Assoziationsfasern
• lakunäre Infarkte

==> fortscheitende Demenz, Persönlichkeitsveränderungen, tlw. reversibel Gefäßinsulte mit motorischen Halbseitensymptomen

Symptome:

Auftreten von Symptomen manchmal nach einschneidendem Lebensereignis (Tod des Ehepartners etc.): Dekompensation

• Parkinsonismus (Rigor, Akinese. Falls Tremor, dann gemischter Ruhe- und Intentionstremor)
• Neurologische Herdsymptome (je nach Lokalisation), v.a. Hemiparesen
• Störung der Merkfähigkeit (Altgedächtnis ist besser erhalten)
• Konzentrationsschwierigkeiten
• Zuwendung zur eigenen Vergangenheit
• Affektlabilität (v.a. spontane Traurigkeit) bei insgesamt reduzierter Affizierbarkeit
• Depression, mürrisch
• Zuspitzung von latenten Charakterzügen: Starrsinn, Geiz, Herrschsucht. Hypochondrie
• delirante Episoden ==> stumpfe Antriebslosigkeit

Diagnostik:

CT und MRT lassen die ausgedehnten Demyelinisierungen im Marklager und die lakunären Infarkte erkennen

Therapie:

• Blutdruckeinstellung
• sonst keine kausale Therapie

Pick-Atrophie

mit 1-2% seltene Demenz. Beginn im Präsenium (50.-60. LJ), Dauer ~ 7 Jahre

Pathologie:

Starke Schrumpfung des Stirn- und teilweise auch des Schläfenlappens ("Walnussrelief"). Betroffen sind der frontale und basale Neokortex, damit auch Teile des limbischen Systems (==> affektive Symptome)

Mikroskopisch: Schwund des Nervenparenchyms mit argentophilen Einschlüssen (Pick-Körper) in Ganglienzellen. Keine Alzheimer-typischen Veränderungen

Symptome:

• Nachlassen der Leistungsfähigkeit, Routineleistungen gelingen nicht mehr
• Persönlichkeitsveränderungen:
• Verlust für soziales Verhalten
• Flache Emotionen (Läppisch-euphorisch oder mürrisch-verdrossen)
• Vernachlässigung der Familie, Initiative
• Pathologische Hand- und Mundgreifreflexe
• Endstadium: Akinetisches Parkinson-Syndrom mit schwerer Demenz

Diagnostik:

CT /MRT zeigen fronto-temporalen Hydrozephalus externus und internus

Therapie:

Nur Sedierung

Lewy-Körper-Demenz

In der Hirnrinde finden sich Lewy-Körper (eosinophile Einschlüsse mit Immunreaktion auf Ubiquitin)

Symptome:

• Progressives Nachlassen kognitiver Leistungen in Abwechslung mit häufigen luziden Intervallen
• komplexe, als bedrohlich erlebte, visuelle Halluzinationen ==> Wahnideen
• Bradykinese, Rigor

Fronto-Temporale Demenz (FTD)

Symptome:

• Patienten erkennen die Bedeutung von Nomina nicht mehr: Benennung von Objekten und Tatbeständen wird werden aktiv noch passiv möglich.
• Im Endstadium erlöschen Sprachproduktion und -verständnis

Variante: Primär progressive Aphasie

Normaldruckhydrozephalus (Hydrocephalus communicans)

Symptome:

• Demenz
• Inkontinenz (frontales Blasenzentrum)
• Gangstörung: kleinschrittig, Füße scheinen am Boden zu kleben. Im Liegen sind komplexere Aufgaben möglich

Diagnostik:

CT / MRT zeigen Aufweitung der Seitenventrikel und Verminderung der Rindenfurchen. Mit Kontrastmittel ist eine Umkehrung des Liquorflusses in die Seitenventrikel nachweisbar.

Therapie:

Liquorpunktion (> 30ml) kann die Symptomatik rasch verbessern. In diesem Fall kann eine Shuntoperation zur deutlichen Besserung führen, wenn die Ausfälle nicht schon zu lange bestanden haben.

Damit ist diese Demenzform prinzipiell behandelbar!