Diarrhöen

Def.: Gehäufte Stuhlentleerung mit einem Wasseranteil von über 80%, d. h. ein Wasserverlust von 200-300 ml/Stuhlgang (Normale Wasserausscheidung über den Stuhl: 100-150 ml/Stuhlgang)

Weltweit sind Diarrhöen durch den Wasserverlust die häufigste Todesursache bei Kindern unter 5 Jahren (Ursache: empfindliche Wasserbilanz bei Kindern). Etwa 5 Mio. Kinder sterben jährlich an Durchfall.

Allgemeine Pathologie:

Die Netto-Wasserbewegung vom Darmlumen ins Gewebe ist verringert. Ursachen können verminderte Resorption oder erhöhte Sekretion sein.

Mit dem Flüssigkeitsverlust gehen auch Elektrolyte (Na⁺, K⁺, Cl^-) verloren, die Folge sind Störungen im Säure-Basen-Haushalt.

Symptomatik:

Dehydratation, Blutdruckabfall, hypovolämischer Schock, Hypokaliämie ==> Bardycardie und AV-Block, metabolische Alkalose oder Azidose

Osmotische Diarrhoe

Eine Ansammlung osmotisch wirksamer, nicht resorbierbarer Substanzen im Darmlumen ==> erhöhte Osmolalität ==> 

• im Jejunum: passive Diffusion von Wasser ins Darmlumen
• im Colon: behinderte Wasserabsorption aus dem Darmlumen.

Auftreten bei 

• osmotisch wirksamen (salinische) Laxantien (z.B. MgSO₄)
  
• nicht resorbierbaren Nahrungsbestandteilen, Malabsorption (Zöliakie, Lactoseintoleranz), nicht resorbierbaren langkettigen Fettsäuren (Steatorrhoe)
  
  Durch den bakteriellen Abbau der nicht resorbierbaren Nahrungsbestandteile entstehen größere Mengen hydroxylierter langkettiger Fettsäuren und osmotisch wirksamer kurzkettiger Fettsäuren (aus Kohlenhydraten). Diese pathologischen Abbauprodukte führen zu sauren, breiigen Stühlen (Nachweis mittels Lackmuspapier, pH 6)

Therapie der osmotischen Diarrhoe: 24 stündiges Fasten (hilft natürlich nicht bei Malabsorptionssyndrom wie Laktasemangel)

Sekretorische Diarrhoe

Es kommt zu aktiver Sekretion von Elektrolyten (K⁺, Na⁺, Cl^-, HCO3^-), denen Wasser passiv folgt.

Ursachen:

• bakterielle Toxine
  • Vibrio cholerae:
    Das Bakterium bleibt im Darmlumen und vermehrt sich sehr rasch, und produziert das Choleratoxin (Exotoxin). Dieses besteht aus zwei Teilen: 
    Teil B bindet an den G_M1-Rezeptor der Schleimhautzellen und schleust den Teil A in die Zelle ein. Das eigentliche Toxin A hemmt die Abschaltung der Adenylylzyklase, wodurch die Cl^--Sekretion stark ansteigt. Damit  sistiert die Na⁺-Resorption, Wasser folgt passiv nach ==> Wasserverlust bis 20 - 40 l/d (Diarrhoe) ==> Exsiccose, RR-Abfall, reaktiv Tachycardie, Anurie
    Therapie: Antibiotika, Wasser- und Elektrolytersatz mit gezuckerter Flüssigkeit, wodurch der Na-Glucose-Transporter angeregt wird ==> Na⁺-Resorption in die Zelle steigt.
    Letalität unbehandelt 50%
  • E. coli (EPEC, ETEC):
    Einer der wichtigsten Erreger der Reisediarrhoe.
    führt zu über eine Erhöhung von cGMP zur Diarrhoe, in dem die Cl^--Sekretion stark ansteigt.
  • Salmonellen:
    Stimulation der IL-8 und der TNF-a - Produktion
  • andere enteropathogene Erreger:
    • Viren: Rotaviren, Adenoviren
    • Bakterien: Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica,  Shigellen, Clostridium difficile, Staph. aureus
    • Protozoen: Entamoeba histolytica, Lamblia intestinalis
    • Helminthen
      
• gastrointestinale Hormone
  • VIP:
    Verner-Morrison-Syndrom: durch ein VIPom (Pankreas) kommt es zu wässrigen Durchfällen , schwerer Hypokaliämie und Hypo/Achlorhydrie
  • Serotonin (Karzinoid)
  • Prostaglandine (Entzündliche Prozesse im Gastrointestinaltrakt)

Chologene Diarrhoe u. Laxantien

Im terminalen Ileum findet sich ein Natrium-abhängiger Transporter für Gallensäuren. Teilresektion des Ileums oder entzündliche Veränderungen oder Erkrankungen (z.B. im Rahmen ein M. Crohn) führen zu einem Einstrom von Gallensäuren in den Dickdarm. 
Die dort befindlichen Tight junctions sind normalerweise für Na-Ionen impermeabel. Gallensäuren sind jedoch Detergenzien, die die Permeabilität für Na⁺ erhöhen können.==>  Na⁺-Ausstrom, verminderte Wasserresorption.

Nicht-saline Laxantien führen auf dem selben Weg zu Auslösung einer Diarrhoe.

Andere Diarrhoen

Exsudative Diarrhoe

Zerstörung der Darmschleimhaut durch Entzündung oder Karzinome steigert die Permeabilität und führt zu Wasser- und Elektrolytverlusten.

Motilitätsstörungen

Durch Serotonin (Karzinoid) oder nervale Zustände (Angst, Stress) kann die intestinale Motilität erhöht werden ==> Erhöhte Vasusaktivität (Azetylcholinfreisetzung) führt zur vermehrten Cl^--Sekretion ins Darmlumen.

Die vegetative Neuropathie bei Diabetes kann ebenfalls zu Diarrhoe führen.

Hoher Gewebedruck / hydrostatischer Druck

Bei erhöhten Drücken (z.B. Obstruktion der Lymphbahnen oder Portale Hypertonie) kann Wasser ins Darmlumen abgepresst werden.

Kongenitale Diarrhoe

Hierbei handelt es sich um eine autosomal-rezessiv vererbte Chlorid-Diarrhoe:

Mangel an Cl^-/HCO3^--Austauscherprotein in den Enterozyten ==> Cl^--Malabsorption und verminderte Bikarbonat-Sekretion ==> metabolische Alkalose

Exsudative Enteropathie

Syn. Eiweißverlustsyndrom

Bei Zöliakie, M.Crohn, Lymphabflussstörungen, Neoplasien oder cardialen Stauungszuständen kommt es zu gestörter Proteinresoprtion, die den physiologischen Proteinverlust aus dem Darm nicht mehr ausgleichen kann. Die Folge ist ein Proteinmangel, der sich primär durch Abnahme des Serumproteins (Albumin, Transferrin, Lipoproteine, Immunglobuline) äußert.

Symptome: 

• Ödembildung (Eiweißmangelödem, Folge der Hypoproteinämie)
• Hypalbuminämie
• Hypo- od. Achlorhydrie