Myasthenia gravis pseudoparalytica

Pathogenese:

Autoimmunerkrankung:

Im Zuge einer (virusinduzierten? oder paraneoplastischen (Thymom)) Thymitis gelangen Myoidzellen des Thymusmarks in den Zugriff dendritischer Zellen, die den Azetycholinrezeptor als Ag den reifenden T-Lymphozyten präsentieren ==> Die T-Zellen werden als T_H-Zellen aktiviert ==> in B-Lymphozyten werden Auto-AK gegen den ACh-Rezeptor produziert, bzw. wirken CTL direkt zytotoxisch. (Überempfindlichkeit vom Typ II oder IV)

Die gebildeten Auto-AK binden kompetitiv an den ACh-Rezeptor an der muskulären Endplatte der quergestreiften Muskelzellen und hemmen ihn.

Assoziation mit HLA-DR3  und B8 in 50% der Patienten.

Klinik:

zunehmende Ermüdbarkeit der quergestreiften Muskulatur bei kontinuierlicher Belastung (anfänglich v.a. Augenmuskeln, Gaumen- und Schlundmuskeln).
Zunahme der Beschwerden gegen Abend.

Okuläre Myasthenie

• Initial Hängen eines oder beider Augenlider (Ptose), das im Laufe des Tages schließlich zur Neigung des Kopfes führt, damit der Patient noch sieht.
• Doppelbilder (besonders beim Lesen) <== Bulbusheber sind betroffen
• Testinjektion von ACh-Esterasehemmern führen zu deutlicher Besserung (pos. Tensilon-Test)

Generalisierte Myasthenie

• Befall von kranialen Muskeln führt zu schlaffen, hängenden Gesichtszügen (Facies myopathica)
• Pfeifen und Backen-Aufblasen wird unmöglich
• Kauen und Schlucken wird im Laufe einer größeren Mahlzeit unmöglich
• Masseterschwäche ==> Offener Mund
• Stimme näselnd, Artikulation undeutlich
• Schiefhaltung des Kopfes
• Weitere Ausbreitung auf die Extremitätenmuskulatur (proximal ==> distal)
• Gang wird nach wenigen Schritten watschelnd, Treppensteigen unmöglich
• schließlich Atemlähmung

Diagnostik:

• Wiederholen von Bewegungen führt zum Nachlassen der Muskelkraft
• Labor: AK gegen ACh-Rezeptoren, ev. AK gegen quergestreifte Muskulatur
• EMG: Bei Reizung mit 3 Hz findet man ein Dekrement der Amplitude (Ideal für Untersuchung ist die Reizung am N. accessorius und Ableitung am M. trapezius: Rein motorisch ==> weniger unangenehm)
• Elektronystagmographie
• Tensilon-Test: 10mg Edrophonium-HCl in 10ml NaCl. Testdosis 2 ml, wenn vertragen, wird der Rest über 1 Minute injiziert (CAVE: Atropin als Antidot bereithalten!!!)
• CT/MRT des Thorax: Suche nach einem Thymom

  DD: Polymyositis, Hyperthyreose, episodische Lähmungen (Dyskaliämische Myopathie)

Therapie:

• Immunsuppresion: 
  • Kortikosteroide
  • Langzeit-Immunsuppression: Azathioprin (Imurek^®) 
    Ziel: Leukozyten 3000-4000 / µl
  • ev. Plasmapherese
  • Thymektomie
• ACh-Esterasehemmer (nur symptomatisch): Pyridostigmin (Mestinon^®)

CAVE:

Da Thymome neben autoreaktiven T-Zellen auch T-Suppressor-Zellen produzieren können, kann eine Thymom-Entfernung auch zur Exazerbation bzw. zur Erstmanifestation einer Myasthenia gravis führen.

Bei paraneoplastischer MG können zusätzlich Auto-AK gegen Strukturproteine der quergestreiften Muskulatur (Aktin, Myosin) gebildet werden