Virushepatitis
Es handelt sich um eine diffuse Entzündung der Leber mit entzündlichem
Infiltrat, mit den Auswirkungen der Zelldegeneration, Nekrose und Proliferation
von Kupffer-Zellen.
Erreger sind Hepatitis A, B, C,
D, E, G-Viren sowie EBV,
Gelbfieber und ZMV
Speziell bei Neugeborenen treten auch andere Viren als Verursacher einer
Hepatitis auf (HSV, HHV-6,
HHV-7, Coxsackie, Röteln,
Echoviren, HIV, Parvovirus B19)
Picorna-Virus, Inaktivierung durch Kochen, Formaldehyd, Chlor,
UV-Bestrahlung.
Übertragung fäko-oral (kontaminiertes Wasser, kontaminierte
Nahrungsmittel), typische "Reisekrankheit" bei Reisen in Gebiete mit
geringeren Hygienestandards.
Das Hepatitis A-Virus (HAV) wirkt selbst gering direkt zytopathisch, die
Immunreaktion (CTL)-Zellen) trägt wesentlich
zur Zellzerstörung bei. Durch die Zellzerstörung
gibt es keinen chronischen Virusträgerstatus.
Klinik:
- Die Inkubationszeit beträgt 18-36 Tage. Gegen Ende der Inkubationszeit
und am Beginn der ikterischen Phase ist das Virus in Blut und Stuhl
nachweisbar.
- Fieber, Abgeschlagenheit
- Übelkeit, Erbrechen
- Durchfall, Bauchschmerzen
- Erhöhung der Transaminasen
- Nach einigen Tagen Ikterus (gleichzeitig
Rückbildung der Allgemeinsymptome)
- Hepatomegalie (druckschmerzhaft)
- häufig symptomarmer Verlauf (v.a. Kinder), bei älteren Menschen
schwererer Verlauf.
- Vollständige Rückbildung der Symptome meist innerhalb von 4 Wochen,
protrahierte Verläufe kommen in 4-20% vor, heilen aber ebenfalls meist
folgenlos aus.
- In den ersten Wochen Auftreten von IgM-AK, diese werden später durch IgG
abgelöst. Die IgG-AK persistieren über Jahrzehnte (lebenslange Immunität)
Komplikationen:
- Extrahepatische Manifestationen:
- Fulminante Verläufe mit ausgedehnten Lebernekrosen sind selten (0,5-1%).
Gefährdet sind v.a. Patienten mit chronischer Hepatitis C
Therapie:
- Nur symptomatisch.
- Bei fulminanter Hepatitis ev. Lebertransplantation
Prophylaxe:
- Aktive Immunisierung mit 2 Injektionen im Anstand von 6 Monaten (HAVRIX
1440® für Erw., HAVRIX 720® für Kinder ab dem 2.
LJ.) Impfschutz mind. 10 Jahre. Die Impfung schützt als sog. Inkubationsimpfung
auch in der frühen Inkubationszeit.
- Postexpositionelle Prophylaxe mittels Immunglobulinen ist möglich, die
Seren sind dzt. (2005) jedoch nur mehr in beschränkter Zahl verfügbar
(siehe Impfplan 2005)
- Wichtigste Expositionsprophylaxe sind Hygienemaßnahmen (Vermeidung
kontamierter Nahrung, Händewaschen und Desinfektion nach Kontakt mit
Erkrankten
- Erkrankte Patienten sollten - wenn medizinisch vertretbar - nach
Diagnosestellung nach Hause entlassen werden, ansonsten Isolierung oder
Kohortierung für max. 2 Wochen. Kinder dürfen 4 Wochen nach den ersten
Symptomen die Schule wieder besuchen.
Hepadna-Virus (DNA-Virus). Es besteht aus eine äußeren Hülle (HBsAg, s=surface),
die für die Infektiosität verantwortlich gemacht wird, und einem inneren Core
(HBcAg), in dem die DNA eingeschlossen ist.
Ein weiteres Antigen ist das HBeAg, das ein Abbauprodukt einer Kernkomponente
darstellt. Findet man HBe-Ag im Blut, so ist das ein Zeichen für eine
fortbestehende Virusreplikation.
- Der erste Marker einer Infektion ist das HBs-Ag, das noch vor dem Anstieg
der Transaminasen nachweisbar ist.
- Die HBc-AK der Klasse IgM sind in den ersten 6 Monaten nachweisbar, sie
werden später von HBc-AK der IgG-Klasse abgelöst.
- HBs-AK bleiben aber ein ganzes Leben lang bestehen und können das Virus
neutralisieren, sie schützen somit vor einer Neuinfektion.
- In der postakuten Phase treten HBe-AK auf, die bei Vernichtung des Virus
wieder verschwinden.
Infektionsmodus
Die Übertragung erfolgt durch Blut, Blutprodukte, Geschlechtsverkehr,
Speichel, needle-sharing von Drogenabhängigen. Bei Kindern ist die wichtigste
Infektionsquelle vertikale Infektion sub partu und das Stillen.
HBV ist weltweit verbreitet, ca. 200-500 Mio.Virusträger.
Das Virusgenom gelangt in den Zellkern und wird dort zur doppelsträngigen
porviralen DNA umgewandelt. Das Virus bedient sich dann des zellulären Aparats
zur Transkription (RNA-Polymerase, reverse Transkriptase) zur Bildung neuer
Virus-DNA. Dabei werden viruscodierte Ag gebildet, die via MHC-I an CTL
präsentiert werden.
Das HBV ist selbst (fast) nicht zytopathisch, die Zerstörung der Leberzellen
erfolgt durch eine Immunreaktion gegen das HBc-Ag durch CTL.
Nicht immer gelingt die vollständige Viruselimination ==> chronische
Virusträger.
Im Prodromalstadium können durch zirkulierende Immunkomplexe (aus HBs-Ag un
AK) zu ähnlichen Krankheitsbildern wie bei der Serumkrankheit führen
(Arthritis, Exanthem, Quincke-Ödem, Polymyalgia rheumatica, Panarteritis nodosa,
GN)
Verlaufsformen und Klinik:
in den meisten Fällen (70-75%) verläuft die Infektion asymptomatisch.
- ev. Prodromalsymptome (ca. 6-7 Wochen p.i.):
- Abgeschlagenheit über Wochen, Müdigkeit
- Übelkeit, erbrechen
- Bauchschmerzen, Durchfall
- Arthralgien
- verschiedene Exantheme
- akute Verlaufsform:
- Ikterus (persistiert für ca. 4 Wochen)
- Lebervergrößerung mit weicher Konsistenz
- Zellzerstörung ==> Viruselimination
- histologisch: konfluierende Nekrosen und Milchglaszellen sind
erkennbar.
- Inkubationszeit 30-180 Tage, Krankheitsverlauf meist nicht als 3
Monate, über 3 Monate: "Prolingierte Verlaufsform", über 6
Monate: "chronischer Verlauf"
- Selten kommt es zu fulminanten Verläufen mit ausgedehnten
Lebernekrosen, besonders bei Superinfektion mit HDV. Hohe Letalität
(bis 80%). Bei Kindern selten (< 1%)
- Chronische Hepatitis
- andauernde Virusreplikation in der Zelle, HBV wird aber nicht in
die Zell-DNA integriert.
- Dauer > 6 Monate
- In der chronischen Verlaufsform Leberzirrhose (5-20%), Anorexie, Gewichtsverlust, Müdigkeit,
Hepatomegalie
- Chronischer Carrier
- HBV wird in die Zell-DNA integriert, oft wird aber nur HBs-Ag
produziert (kein Vollvirus).
Es besteht ein Zusammenhang mit dem Leberzellkarzinom!
Therapie:
- Bei Erwachsenen: Lamivudin, Adefovir, Famciclovir (noch nicht in der
Pädiatrie zugelassen)
- Interferon-a (insbesondere an Polyethylenglykol
gebunden, sog. pegyliertes IFN-a)
Prophylaxe:
- Screening aller Blutspender auf HBsAg
- Hygienische Maßnahmen
- Aktive Immunisierung mit 3 Injektionen im Anstand 0-1-(6-12) Monaten (Engerix®).
Der Impfschutz wird entsprechend einer Titerbestimmung nach Abschluss
der Grundimmunisierung festgelegt (Sehr unterschiedliche Responder auf die
HBV-Impfung)
- Bei nicht immunkompetenten Personen innerhalb von 12h nach Kontakt mit
virushaltigem Blut oder Sekret Gabe von Hepatitis-B-Immunglobulin i.m.
Gleichzeitig aktive Impfung
Übertragung durch Blut, Blutprodukte. Vertikale Infektion bei ~4% der Kinder
von HCV-positiven Müttern. Bei zusätzlicher HIV-Infektion steigt das Risiko
auf 15%.
Übertragung durch Stillen ist bisher nicht beschrieben, dennoch wird Müttern
mit chronischer Hep.C empfohlen, nicht zu stillen.
Inkubationszeit 2Wochen - 6 Monate (durchschnittlich 6-7 Wochen), nur in 15-20% eine ikterische Erkrankung, dafür in
50-80% chronisch ==> Zirrhose, Krebs
Bei Patienten mit chonischer Hepatitis C treten zusätzlich häufig
verschiedene Autoimmunkrankheiten auf (Autoimmunhepatitis, Arthritis,
Serumkrankheiten, Kryoglobulinämie)
Ist ein unvollständiges RNA-Virus (Delta-Agens), das nicht alle benötigten
Proteine selber kodieren kann. Es ist daher auf eine bestehende oder
gleichzeitige HBV-Infektion angewiesen, zur Infektion benötigt es nämlich das
HBs-Ag. Aus diesem Grund ist der Übertragungsweg ident mit der Hepatitis B.
Eine Immunprophylaxe gegen HBV schützt auch gegen HDV
Ganz analog zu Hepatitis A
Klinik