Asthma bronchiale

Def.: Asthma bronchiale ist definiert durch ein anfallsweises Auftreten von Atemnot infolge variabler u. reversibler Bronchialverengung durch Entzündung und Hyperreaktivität der Atemwege.

Epidemiologie: 

Asthma bronchiale ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen. Ca. 4-5% der Bevölkerung sind betroffen bei insgesamt zunehmender Inzidenz besonders des gemischtförmigen und. infektbedingten Asthma bronchiale.

Oft existiert eine familiäre Anamnese mit Asthma bronchiale, Neurodermitis (Atopische Dermatitis) oder Polyposis nasi.

Auch frühere Krankheiten wie z.B. Kuhmilchallergie könnten pathognomisch sein.

Exogen-allergisches Asthma bronchiale

IgE-vermittelte Sofortreaktion durch Inhalation von Allergenen (meist Pollen sowie Hausstaubmilben, Tierhaare u. -schuppen, Bettfedern u. Schimmelpilzsporen), seltener durch Nahrungsmittel, Medikamente, Insektengifte u. Hautkontakt mit Allergenen. Der Beginn der Erkrankung liegt meist schon im Kindesalter, die Patienten weisen meist eine positive familiäre Atopie auf (autosomal-dominant erhöhte IgE-Spiegel)

Diagnostik: 

• Ausführliche Anamnese
• Hauttestung
• Bestimmung von Gesamt-IgE u. spezif. IgE (RAST)

Kennzeichnend ist die Trias 

• Bronchospasmus
• Schleimhautschwellung
• Dyskrinie

Pathogenese

IgE-vermittelte Sofortreaktion: Freisetzung von Histamin, Leukotrienen, Plättchen-aktivierendem Faktor u. anderen Mediatoren aus Mastzellen u. anderen Entzündungszellen. (Details der Mastzellaktivierung siehe dort)

Durch die freigesetzten Mastzellmediatoren werden tight junctions der Schleimhaut gelockert, so dass die Allergene in die Submukosa eindringen können, wo sie weitere Mastzellen und neutrophile Granulozyten aktivieren können

Die Mastzellmediatoren (v.a. Histamin) bewirken

• Bronchokonstriktion
• verstärkte Schleimsekretion und Viskositätszunahme des Schleims
• lokale und generelle Vasodilatation ==> Schleimhautödem (==> die O₂-Diffusionsstrecke wird erhöht) ==>

Es entwickelt sich eine Ventilstenose (Air trapping) ==> Lungenüberblähung

Weiters werden durch chemotaktische Faktoren (ECF und NCF) eosinophile und neutrophile Granulozyten angelockt, die wesentlich zur Spätreaktion (s.u.) beitragen.

Einfluss des vegetativen Nervensystems:

• Muskarinische Rezeptoren vermitteln vagal-reflektorische, entzündungsfördernde Stimuli. Die Entzündung führt darüber hinaus zur Freilegung cholinerger Nervenfasern (irritant receptors)
• Blockade bzw. zu geringe Ausbildung von bronchodilatierenden und/oder Mastzell-stabilisierenden b-adrenergen Rezeptoren wird ebenfalls diskutiert.

Phaseneinteilung:

1. Sofortreaktion (Frühphasenreaktion, innerhalb von Minuten)
   Hauptsächlich durch Histamin vermittelt
   Klinik:
   • lokalisierte und generelle Ödeme: RR-Abfall bis anaphylaktischer Schock
   • Rötung und Schwellung der Bronchialschleimhaut
   • Schwellung der Nasenschleimhaut mit verstärkter Schleimproduktion (Allerg. Rhinitis)
   • Bronchokonstriktion, Schleimhautödem, Schleimproduktion
     
2. Spätreaktion (Beginn 4-9 Std. später, hält bis zu 12-24 Stunden an): 
   • Durch neusynthetisierte (Mastzell-)Mediatoren (LT-C₄, -D₄, E₄, PG-D₂, PAF) vermittelt. 
   • Zusätzlich kommt es zur Chemotaxis von Alveolarmakrophagen und (v.A. eosinophilen) Granulozyten.
   • Diese setzen Mediatoren frei:
     • Histamin-releasing factors
     • Major-Basic-Proteins aus Eosinophilen schädigen direkt die Bronchialschleimhaut, bewirken Bronchokonstriktion
     • Zytokine (IL-1, IL-6, TNF) stimulieren direkt die vagalen irritant receptors ==> Bronchokonstriktion
       
3. Subakute bis chronische Phase:
   Die permanente Anwesenheit von Entzündungszellen, die dauernd aktiviert werden und die obigen Faktoren führen zur Ausbildung einer subakuten bis chronischen Entzündung. Diese führt über Fibrosierung schließlich zur chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD)

Morphologie:

• Makroskopisch Überlappung der Lungenränder als Zeichen der Überblähung
• Auffaltung der Bronchialschleimhaut (Spasmus)
• eingedicktes Sekret
• Curschmann-Spiralen (Schleimfasern)
• Charcot-Leyden-Kristalle (entstanden aus Eosinophilen)

Nicht-allergisches Asthma bronchiale

gekennzeichnet durch eine nicht-immunologische Reaktion. Es besteht keine familiäre Atopie (normale IgE-Spiegel), auch die Hauttests sind negativ.

• Infektbedingtes Asthma bronchiale
  Erstmals auftretend im Anschluss an einen bronchopulmonalen Infekt; direkte Stimulierung sensibler Nervenendigungen (engl. irritant receptors) durch Viren u. Bakterien. Theorie: Die Virus-induzierte Schleimhautentzündung setzt die Reizschwelle der subepithelial gelegenen irritant receptors herab.
• Physikalisch ausgelöstes Asthma bronchiale
  Kältereize, Wetterumschwünge, Rauch etc. stimulieren direkt vagale irritant receptors
• Gemischtförmiges Asthma bronchiale
  Bezeichnung für das gleichzeitige Vorhandensein mehrerer Auslösemechanismen, z.·B. infektbedingte Exazerbation eines allergischen Asthma bronchiale
• Analgetikabedingtes Asthma bronchiale
  Nach Einnahme von Acetylsalicylsäure od. anderen in den Arachidonsäure-Stoffwechsel eingreifenden Antiphlogistika wird der Cyclooxygenase-Weg blockiert, ohne in den Lipoxygenase-Weg einzugreifen. Durch den damit größeren Pool an Ausgangsstoffen ist das Gleichgewicht zur Bildung von Leukotrienen verschoben, die bei empfindlichen Personen eine Bronchokonstriktion auslösen können. Besonders empfindlich sind Patienten mit rekurrenter Rhinitis und Nasenpolypen.
• Anstrengungsbedingtes Asthma bronchiale (engl. exercise induced asthma)
  Ca. 5·Min. nach Ende einer körperlichen Belastung auftretend. Ursache sind durch Anstrengung freigesetzte Mediatoren, die die vagalen irritant receptors stimulieren.
• Berufsbedingtes Asthma bronchiale
  Durch Inhalation von allergisierenden, chem.-irritativ od. toxisch wirkenden Substanzen am Arbeitsplatz (z.·B. Mehlstaub, Isocyanate);

Klinik

• (exspiratorische) Dyspnoe mit verlängertes Exspirium
• Husten
• meist zäher Auswurf (enthält eosinophile Granulozyten, Curschmann-Spiralen, Charcot-Leyden-Kristalle);
• trockene Rasselgeräusche (Giemen u. Brummen, oft sogar auf Distanz hörbar)
• hypersonorer Klopfschall
• Abnahme des Ausatemstoßes (Peaks Flow) u. der Vitalkapazität
  sowie Zunahme des Residualvolumens
• Tachycardie als Ausdruck der Rechtsherzbelastung und der psychischen Belastung
• Rechtsherzinsuffizienz und kardiogener Schock
• In schweren Fällen Ausbildung eines Status asthmaticus (Tage bis Wochen!), Eingeschränkte Ventilation bewirkt schwere Zyanose und kann bis zum Tod führen.
• Langzeitfolgen:
  • Lungenüberblähung ==> Emphysem
  • zusätzliche bakterielle Infektionen ==> Chron. Bronchitis, Bronchiektasien, Pneumonie
  • Pulmonale Hypertonie, Cor pulmonale

Diagnostik

• Typische klinische Symptomatik (CAVE: Asthma cardiale zeigt feuchte RG und keinen hypersonoren Klopfschall)
• PRIST (Paper radio immunosorbent test) zeigt den totalen IgE-Titer an.
• RAST (Radio-Allergo-Sorbent-Test)
• Prick-Test (CAVE: wegen anaphylaktischer Reaktion zuvor RAST-Bluttest durch führen!)

Therapie

• b₂-Sympathomimetika (gegen Bronchokonstriktion und Mastzelldegranulation, siehe Mastzellaktivierung)
• Parasympatholytika
• Methylxanthine (PDE-Hemmer, z.B. Theophyllin)
• Kortikosteroide
• Cholinrezeptorblocker
• Antiallergika (H₁-Rezeptorblocker)
• Mastzellstabilizer (Chromoglycinsäure, z.B. Intal^®)

• Immuntherapie 
• evtl. Hyposensibilisierung (spez. Immuntherapie): Durch wiederholte, langsam  ansteigende Dosen des Allergens wird der Ig-Switch zu IgG induziert. Die gebildeten IgGs konkurrieren mit den IgEs um die Epitope des Allergens. Außerdem wird eine von T-Suppressorzellen getragene Toleranz induziert.

• Vermeidung der auslösenden Noxe
• Allergenkarenz

Nebenwirkungen: b₂-Sympathomimetika (wie etwa Bricanyl ^®)wirken zwar aufgrund der Rezeptorverteilung schwerpunktmäßig in den Bronchien (b₂-Rezeptoren dort gehäuft), jedoch lässt sich eine Wirkung auf das Herz-Kreislaufsystem nicht vollständig vermeiden (==> Tachykardie). Lokale Anwendung als inhalatives Aerosol verringert Nebenwirkungen.

Prognose: 

Bei Kindern u. Jugendlichen häufig spontane Remissionen, bei Erwachsenen meist chronischer Verlauf, u.·U. (nicht zwangsläufig) Übergang in ein obstruktives Lungenemphysem (COPD)  mit Cor pulmonale.